1. 차고지증명 신청서 작성 예시(자가 단독주택 – 주택 내 부설주차장)

[별지 제2호서식]                                                                                         (앞면)

차고지증명 신청서				□ 신규 □ 이전 □ 변경			접수 번호	201907010001
							처리기간 5일
자동차 소유자	① 성 명 (주대표자)	홍 길 동	② 생년월일				810701
	③ 주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (핸드폰 : 010-1234-5678 ) (연락처 : ) ※차고지증명 결과를 핸드폰으로 문자전송합니다.
	④ 자동차번호	23어 2345 □사전심의 신규등록시 차대번호, 사전심의시 공백			⑤ 소유여부		■개인 □법인
	⑥ 차 종	■ 승용 □ 승합 □ 화물			⑦ 규 모		□대형 ■중형 □경․소형
	⑧ 주차면 종류	■ 일반 □ 기계식 □ 경차 □ 전기차 □ 장애인			⑨ 크 기 (길이×폭×높이)		× × 기계식 주차장 이용시, 길이가 5m 이상인 경우 작성
	⑩ 사용본거지	■ ③항목의 주소와 동일 □ 화물, 승합 개인사업장 사용
차고지 확인 내용	⑪ 소 재 지	■ ⑩항목의 사용본거지와 동일
	⑫ 유 형	■자기주택 □임대주택 □자기소유거주지외 □공영 □민영 □기타(상가부설 등)
「제주특별자치도 차고지증명 및 관리 조례」제6조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 차고지증명을 신청합니다. 2019 년 07 월 01 일 신 청 인(대리인) 홍 길 동 (서명 또는 인) 위임받아 신청하는 경우 대리인 생년월일 : . . 연락처 : 010-1234-5678 ■ 결과문자통보 제주특별자치도지사 귀하
■ [행정정보공동이용 동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 및 자동차관리정보 시스템으로 책임보험 가입사실을 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ■ [제3자 정보 제공 동의] 대상 : 관리사무소, 관리를 위탁 받은자 / 목적 : 차고지증명확인 / 항목 : 차량번호, 주소, 접수번호 신 청 인(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
위 임 장
차고지증명 신청건에 대하여 대리인에게 위임합니다.						년 월 일
위임한 사람(자동차소유자) : (서명 또는 인)
※ 부정한 방법으로 차고지증명서를 제출한 자 또는 제출하게 해준 자는 제주특별법 476조에 따라 300만원 이하의 벌금 처분, 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. ※ 구비서류 및 처리절차, 항목별 작성 방법은 뒷면을 참고(이용)하시기 바랍니다.

2. 차고지증명 신청서 작성 예시(임차 단독주택 – 주택 내 부설주차장)

[별지 제2호서식]                                                                                         (앞면)

차고지증명 신청서				□ 신규 □ 이전 □ 변경			접수 번호	201907010001
							처리기간 5일
자동차 소유자	① 성 명 (주대표자)	홍 길 동	② 생년월일				810701
	③ 주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (핸드폰 : 010-1234-5678 ) (연락처 : ) ※차고지증명 결과를 핸드폰으로 문자전송합니다.
	④ 자동차번호	23어 2345 □사전심의 신규등록시 차대번호, 사전심의시 공백			⑤ 소유여부		■개인 □법인
	⑥ 차 종	■ 승용 □ 승합 □ 화물			⑦ 규 모		□대형 ■중형 □경․소형
	⑧ 주차면 종류	■ 일반 □ 기계식 □ 경차 □ 전기차 □ 장애인			⑨ 크 기 (길이×폭×높이)		× × 기계식 주차장 이용시, 길이가 5m 이상인 경우 작성
	⑩ 사용본거지	■ ③항목의 주소와 동일 □ 화물, 승합 개인사업장 사용
차고지 확인 내용	⑪ 소 재 지	■ ⑩항목의 사용본거지와 동일
	⑫ 유 형	□자기주택 ■임대주택 □자기소유거주지외 □공영 □민영 □기타(상가부설 등)
「제주특별자치도 차고지증명 및 관리 조례」제6조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 차고지증명을 신청합니다. 2019 년 07 월 01 일 신 청 인(대리인) 홍 길 동 (서명 또는 인) 위임받아 신청하는 경우 대리인 생년월일 : . . 연락처 : 010-1234-5678 ■ 결과문자통보 제주특별자치도지사 귀하
■ [행정정보공동이용 동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 및 자동차관리정보 시스템으로 책임보험 가입사실을 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ■ [제3자 정보 제공 동의] 대상 : 관리사무소, 관리를 위탁 받은자 / 목적 : 차고지증명확인 / 항목 : 차량번호, 주소, 접수번호 신 청 인(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
위 임 장
차고지증명 신청건에 대하여 대리인에게 위임합니다.						년 월 일
위임한 사람(자동차소유자) : (서명 또는 인)
※ 부정한 방법으로 차고지증명서를 제출한 자 또는 제출하게 해준 자는 제주특별법 476조에 따라 300만원 이하의 벌금 처분, 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. ※ 구비서류 및 처리절차, 항목별 작성 방법은 뒷면을 참고(이용)하시기 바랍니다.

[별지 제1호서식]                                                                                  (앞면)

차고지 사용허가(동의)서

자동차 소유자

① 성명(주대표자)

홍 길 동

② 자동차 번호

23어 2345

(신규 등록시 차대번호, 사전 심의시 공백)

③ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10

차고지

소유자

④ 성        명

김 주 영

⑤ 주        소

제주특별자치도 제주시 화삼로 32

⑥ 차고지 주소

제주시 광양9길 10

⑦ 사  용   기   간

■ 전출시까지

□ 기간         .     .     .      ~          .     .     .

※ 사용기간을 지정하지 않을 경우 사용본거지와 차고지가 동일한 경우는 전출시까지, 사용본거지와 차고지가 동일하지 않은 경우는 1년으로 사용허가 되기 때문에 유의하시기 바랍니다.

※ 공영·민영 주차장 이용시에는 반드시 기간 지정(1년 이상 필수)

위와 같이 상기 자동차의 차고지 사용을 허가(동의)합니다.             년     월     일

⑧

사용확인

(                )관리사무소장(관리를 위탁 받은자)

□ ⑧-1 공동주택(아파트, 빌라 등), 다가구주택 부설주차장 이용

김주영    (서명 또는 인)

연락처 : 010-4567-8901

※ 입주자 요청시 연락처를 제공합니다.

차고지 소유자

■ ⑧-2 인근지(공영·민영 등) 주차장, 기타

⑦항목의 차고지 사용기간을 확인하신 후 날인하여 주시기 바랍니다.

⑧항목의 공동주택, 다가구주택의 부설주차장을 이용하는 경우 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은자 확인이 필요

차고지 사용 동의	⑧-1 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은 자가 없는 경우에만 사용

○ 차고지  사용자 :                      ○ 자동차등록번호 :

○ 사용기간 :  □ 전출시까지   □ 기간지정      .     .     .    ~      .     .     .

○ 주    소 :

○ 입 주 세 대 수 :                     ○ 동 의 세 대 수 :

위와 같이 주차장에 대한 상기 자동차의 차고지 사용에 동의합니다.

동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처	동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처

3. 차고지증명 신청서 작성 예시(인근지 임대차고지)

[별지 제2호서식]                                                                                         (앞면)

차고지증명 신청서				□ 신규 □ 이전 □ 변경			접수 번호	201907010001
							처리기간 5일
자동차 소유자	① 성 명 (주대표자)	홍 길 동	② 생년월일				810701
	③ 주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (핸드폰 : 010-1234-5678 ) (연락처 : ) ※차고지증명 결과를 핸드폰으로 문자전송합니다.
	④ 자동차번호	23어 2345 □사전심의 신규등록시 차대번호, 사전심의시 공백			⑤ 소유여부		■개인 □법인
	⑥ 차 종	■ 승용 □ 승합 □ 화물			⑦ 규 모		□대형 ■중형 □경․소형
	⑧ 주차면 종류	■ 일반 □ 기계식 □ 경차 □ 전기차 □ 장애인			⑨ 크 기 (길이×폭×높이)		× × 기계식 주차장 이용시, 길이가 5m 이상인 경우 작성
	⑩ 사용본거지	■ ③항목의 주소와 동일 □ 화물, 승합 개인사업장 사용
차고지 확인 내용	⑪ 소 재 지	제주특별자치도 제주시 중앙로 273 □ ⑩항목의 사용본거지와 동일
	⑫ 유 형	□자기주택 □임대주택 □자기소유거주지외 □공영 □민영 ■기타(상가부설 등)
「제주특별자치도 차고지증명 및 관리 조례」제6조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 차고지증명을 신청합니다. 2019 년 07 월 01 일 신 청 인(대리인) 홍 길 동 (서명 또는 인) 위임받아 신청하는 경우 대리인 생년월일 : . . 연락처 : 010-1234-5678 ■ 결과문자통보 제주특별자치도지사 귀하
■ [행정정보공동이용 동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 및 자동차관리정보 시스템으로 책임보험 가입사실을 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ■ [제3자 정보 제공 동의] 대상 : 관리사무소, 관리를 위탁 받은자 / 목적 : 차고지증명확인 / 항목 : 차량번호, 주소, 접수번호 신 청 인(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
위 임 장
차고지증명 신청건에 대하여 대리인에게 위임합니다.						년 월 일
위임한 사람(자동차소유자) : (서명 또는 인)
※ 부정한 방법으로 차고지증명서를 제출한 자 또는 제출하게 해준 자는 제주특별법 476조에 따라 300만원 이하의 벌금 처분, 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. ※ 구비서류 및 처리절차, 항목별 작성 방법은 뒷면을 참고(이용)하시기 바랍니다.

[별지 제1호서식]                                                                                  (앞면)

차고지 사용허가(동의)서

자동차 소유자

① 성명(주대표자)

홍 길 동

② 자동차 번호

23어 2345

(신규 등록시 차대번호, 사전 심의시 공백)

③ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10

차고지

소유자

④ 성        명

김 주 영

⑤ 주        소

제주특별자치도 제주시 문연로 6

⑥ 차고지 주소

제주특별자치도 제주시 중앙로 273

⑦ 사  용   기   간

□ 전출시까지

■ 기간        2019. 07. 01.   ~   2020. 06. 31.

※ 사용기간을 지정하지 않을 경우 사용본거지와 차고지가 동일한 경우는 전출시까지, 사용본거지와 차고지가 동일하지 않은 경우는 1년으로 사용허가 되기 때문에 유의하시기 바랍니다.

※ 공영·민영 주차장 이용시에는 반드시 기간 지정(1년 이상 필수)

위와 같이 상기 자동차의 차고지 사용을 허가(동의)합니다.             년     월     일

⑧

사용확인

(                )관리사무소장(관리를 위탁 받은자)

□ ⑧-1 공동주택(아파트, 빌라 등), 다가구주택 부설주차장 이용

김주영    (서명 또는 인)

연락처 : 010-4567-8901

※ 입주자 요청시 연락처를 제공합니다.

차고지 소유자

■ ⑧-2 인근지(공영·민영 등) 주차장, 기타

⑦항목의 차고지 사용기간을 확인하신 후 날인하여 주시기 바랍니다.

⑧항목의 공동주택, 다가구주택의 부설주차장을 이용하는 경우 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은자 확인이 필요

차고지 사용 동의	⑧-1 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은 자가 없는 경우에만 사용

○ 차고지  사용자 :                      ○ 자동차등록번호 :

○ 사용기간 :  □ 전출시까지   □ 기간지정      .     .     .    ~      .     .     .

○ 주    소 :

○ 입 주 세 대 수 :                     ○ 동 의 세 대 수 :

위와 같이 주차장에 대한 상기 자동차의 차고지 사용에 동의합니다.

동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처	동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처

4-1. 차고지증명 신청서 작성 예시(자가 공동주택 – 공동주택 내 부설주차장)

[별지 제2호서식]                                                                                         (앞면)

차고지증명 신청서				□ 신규 □ 이전 □ 변경			접수 번호	201907010001
							처리기간 5일
자동차 소유자	① 성 명 (주대표자)	홍 길 동	② 생년월일				810701
	③ 주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (핸드폰 : 010-1234-5678 ) 123동 456호(이도이동, 광양아파트) (연락처 : ) ※차고지증명 결과를 핸드폰으로 문자전송합니다.
	④ 자동차번호	23어 2345 □사전심의 신규등록시 차대번호, 사전심의시 공백			⑤ 소유여부		■개인 □법인
	⑥ 차 종	■ 승용 □ 승합 □ 화물			⑦ 규 모		□대형 ■중형 □경․소형
	⑧ 주차면 종류	■ 일반 □ 기계식 □ 경차 □ 전기차 □ 장애인			⑨ 크 기 (길이×폭×높이)		× × 기계식 주차장 이용시, 길이가 5m 이상인 경우 작성
	⑩ 사용본거지	■ ③항목의 주소와 동일 □ 화물, 승합 개인사업장 사용
차고지 확인 내용	⑪ 소 재 지	■ ⑩항목의 사용본거지와 동일
	⑫ 유 형	■자기주택 □임대주택 □자기소유거주지외 □공영 □민영 □기타(상가부설 등)
「제주특별자치도 차고지증명 및 관리 조례」제6조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 차고지증명을 신청합니다. 2019 년 07 월 01 일 신 청 인(대리인) 홍 길 동 (서명 또는 인) 위임받아 신청하는 경우 대리인 생년월일 : . . 연락처 : 010-1234-5678 ■ 결과문자통보 제주특별자치도지사 귀하
■ [행정정보공동이용 동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 및 자동차관리정보 시스템으로 책임보험 가입사실을 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ■ [제3자 정보 제공 동의] 대상 : 관리사무소, 관리를 위탁 받은자 / 목적 : 차고지증명확인 / 항목 : 차량번호, 주소, 접수번호 신 청 인(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
위 임 장
차고지증명 신청건에 대하여 대리인에게 위임합니다.						년 월 일
위임한 사람(자동차소유자) : (서명 또는 인)
※ 부정한 방법으로 차고지증명서를 제출한 자 또는 제출하게 해준 자는 제주특별법 476조에 따라 300만원 이하의 벌금 처분, 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. ※ 구비서류 및 처리절차, 항목별 작성 방법은 뒷면을 참고(이용)하시기 바랍니다.

[별지 제1호서식]                                                                                  (앞면)

차고지 사용허가(동의)서

자동차 소유자

① 성명(주대표자)

홍 길 동

② 자동차 번호

23어 2345

(신규 등록시 차대번호, 사전 심의시 공백)

③ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10, 123동 456호(이도이동, 광양아파트)

차고지

소유자

④ 성        명

홍 길 동

⑤ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10, 123동 456호(이도이동, 광양아파트)

⑥ 차고지 주소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10, 123동 456호(이도이동, 광양아파트)

⑦ 사  용   기   간

■ 전출시까지

□ 기간         .     .     .      ~          .     .     .

※ 사용기간을 지정하지 않을 경우 사용본거지와 차고지가 동일한 경우는 전출시까지, 사용본거지와 차고지가 동일하지 않은 경우는 1년으로 사용허가 되기 때문에 유의하시기 바랍니다.

※ 공영·민영 주차장 이용시에는 반드시 기간 지정(1년 이상 필수)

위와 같이 상기 자동차의 차고지 사용을 허가(동의)합니다.             년     월     일

⑧

사용확인

(     광양아파트    )관리사무소장(관리를 위탁 받은자)

■ ⑧-1 공동주택(아파트, 빌라 등), 다가구주택 부설주차장 이용

김주영    (서명 또는 인)

연락처 : 010-4567-8901

※ 입주자 요청시 연락처를 제공합니다.

차고지 소유자

□ ⑧-2 인근지(공영·민영 등) 주차장, 기타

⑦항목의 차고지 사용기간을 확인하신 후 날인하여 주시기 바랍니다.

⑧항목의 공동주택, 다가구주택의 부설주차장을 이용하는 경우 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은자 확인이 필요

차고지 사용 동의	⑧-1 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은 자가 없는 경우에만 사용

○ 차고지  사용자 :                      ○ 자동차등록번호 :

○ 사용기간 :  □ 전출시까지   □ 기간지정      .     .     .    ~      .     .     .

○ 주    소 :

○ 입 주 세 대 수 :                     ○ 동 의 세 대 수 :

위와 같이 주차장에 대한 상기 자동차의 차고지 사용에 동의합니다.

동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처	동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처

4-2. 공동주택 관리사무소, 관리를 위임받은자가 없는 경우 – 사용허가(동의)서 예시

[별지 제1호서식]                                                                                  (앞면)

차고지 사용허가(동의)서

자동차 소유자

① 성명(주대표자)

홍 길 동

② 자동차 번호

23어 2345

(신규 등록시 차대번호, 사전 심의시 공백)

③ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10, 123동 456호(이도이동, 광양아파트)

차고지

소유자

④ 성        명

홍 길 동

⑤ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10, 123동 456호(이도이동, 광양아파트)

⑥ 차고지 주소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10, 123동 456호(이도이동, 광양아파트)

⑦ 사  용   기   간

■ 전출시까지

□ 기간         .     .     .      ~          .     .     .

※ 사용기간을 지정하지 않을 경우 사용본거지와 차고지가 동일한 경우는 전출시까지, 사용본거지와 차고지가 동일하지 않은 경우는 1년으로 사용허가 되기 때문에 유의하시기 바랍니다.

※ 공영·민영 주차장 이용시에는 반드시 기간 지정(1년 이상 필수)

위와 같이 상기 자동차의 차고지 사용을 허가(동의)합니다.             년     월     일

⑧

사용확인

(                   )관리사무소장(관리를 위탁 받은자)

□ ⑧-1 공동주택(아파트, 빌라 등), 다가구주택 부설주차장 이용

(서명 또는 인)

연락처 :

※ 입주자 요청시 연락처를 제공합니다.

차고지 소유자

□ ⑧-2 인근지(공영·민영 등) 주차장, 기타

⑦항목의 차고지 사용기간을 확인하신 후 날인하여 주시기 바랍니다.

⑧항목의 공동주택, 다가구주택의 부설주차장을 이용하는 경우 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은자 확인이 필요

차고지 사용 동의	⑧-1 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은 자가 없는 경우에만 사용

○ 차고지  사용자 : 홍 길 동                  ○ 자동차등록번호 : 23어 2345

○ 사용기간 :  ■ 전출시까지   □ 기간지정      .     .     .    ~      .     .     .

○ 주    소 : 제주특별자치도 제주시 광양9길 10, 123동 456호(이도이동, 광양아파트)

○ 입 주 세 대 수 :  6                  ○ 동 의 세 대 수 : 3

위와 같이 주차장에 대한 상기 자동차의 차고지 사용에 동의합니다.

동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처	동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처
101	김하나	김하나	010-1234-5678
102	김두리	김두리	010-1234-5678
201	윤도경	윤도경	010-1234-5678

5. 차고지증명 신청서 작성 예시(공영유료주차장을 임차한 경우)

[별지 제2호서식]                                                                                         (앞면)

차고지증명 신청서				□ 신규 □ 이전 □ 변경			접수 번호	201907010001
							처리기간 5일
자동차 소유자	① 성 명 (주대표자)	홍 길 동	② 생년월일				810701
	③ 주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (핸드폰 : 010-1234-5678 ) (연락처 : ) ※차고지증명 결과를 핸드폰으로 문자전송합니다.
	④ 자동차번호	23어 2345 □사전심의 신규등록시 차대번호, 사전심의시 공백			⑤ 소유여부		■개인 □법인
	⑥ 차 종	■ 승용 □ 승합 □ 화물			⑦ 규 모		□대형 ■중형 □경․소형
	⑧ 주차면 종류	■ 일반 □ 기계식 □ 경차 □ 전기차 □ 장애인			⑨ 크 기 (길이×폭×높이)		× × 기계식 주차장 이용시, 길이가 5m 이상인 경우 작성
	⑩ 사용본거지	■ ③항목의 주소와 동일 □ 화물, 승합 개인사업장 사용
차고지 확인 내용	⑪ 소 재 지	제주특별자치도 제주시 이도이동 1052-2 □ ⑩항목의 사용본거지와 동일
	⑫ 유 형	□자기주택 □임대주택 □자기소유거주지외 ■공영 □민영 □기타(상가부설 등)
「제주특별자치도 차고지증명 및 관리 조례」제6조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 차고지증명을 신청합니다. 2019 년 07 월 01 일 신 청 인(대리인) 홍 길 동 (서명 또는 인) 위임받아 신청하는 경우 대리인 생년월일 : . . 연락처 : 010-1234-5678 ■ 결과문자통보 제주특별자치도지사 귀하
■ [행정정보공동이용 동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 및 자동차관리정보 시스템으로 책임보험 가입사실을 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ■ [제3자 정보 제공 동의] 대상 : 관리사무소, 관리를 위탁 받은자 / 목적 : 차고지증명확인 / 항목 : 차량번호, 주소, 접수번호 신 청 인(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
위 임 장
차고지증명 신청건에 대하여 대리인에게 위임합니다.						년 월 일
위임한 사람(자동차소유자) : (서명 또는 인)
※ 부정한 방법으로 차고지증명서를 제출한 자 또는 제출하게 해준 자는 제주특별법 476조에 따라 300만원 이하의 벌금 처분, 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. ※ 구비서류 및 처리절차, 항목별 작성 방법은 뒷면을 참고(이용)하시기 바랍니다.

[별지 제1호서식]                                                                                  (앞면)

차고지 사용허가(동의)서

자동차 소유자

① 성명(주대표자)

홍 길 동

② 자동차 번호

23어 2345

(신규 등록시 차대번호, 사전 심의시 공백)

③ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10

차고지

소유자

④ 성        명

00000 공영주차장

⑤ 주        소

제주특별자치도 제주시 이도이동 1052-2

⑥ 차고지 주소

제주특별자치도 제주시 이도이동 1052-2

⑦ 사  용   기   간

□ 전출시까지

■ 기간   2019.    7.    1.      ~      2020.    6.   31.

※ 사용기간을 지정하지 않을 경우 사용본거지와 차고지가 동일한 경우는 전출시까지, 사용본거지와 차고지가 동일하지 않은 경우는 1년으로 사용허가 되기 때문에 유의하시기 바랍니다.

※ 공영·민영 주차장 이용시에는 반드시 기간 지정(1년 이상 필수)

위와 같이 상기 자동차의 차고지 사용을 허가(동의)합니다.             년     월     일

⑧

사용확인

(                )관리사무소장(관리를 위탁 받은자)

□ ⑧-1 공동주택(아파트, 빌라 등), 다가구주택 부설주차장 이용

(서명 또는 인)

연락처 :

※ 입주자 요청시 연락처를 제공합니다.

차고지 소유자

■ ⑧-2 인근지(공영·민영 등) 주차장, 기타

⑦항목의 차고지 사용기간을 확인하신 후 날인하여 주시기 바랍니다.

⑧항목의 공동주택, 다가구주택의 부설주차장을 이용하는 경우 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은자 확인이 필요

차고지 사용 동의	⑧-1 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은 자가 없는 경우에만 사용

○ 차고지  사용자 :                      ○ 자동차등록번호 :

○ 사용기간 :  □ 전출시까지   □ 기간지정      .     .     .    ~      .     .     .

○ 주    소 :

○ 입 주 세 대 수 :                     ○ 동 의 세 대 수 :

위와 같이 주차장에 대한 상기 자동차의 차고지 사용에 동의합니다.

동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처	동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처

〔별지 서식〕                                                                                      (앞쪽)

차고지사용허가서
차고지소유자	①성 명	00000 공영주차장	②생년월일
	③주 소	제주특별자치도 제주시 이도이동 1052-2
	④차고지 위치	제주특별자치도 제주시 이도이동 1052-2
차고지사용자	⑤성 명	홍 길 동	⑥생년월일	810701
	⑦주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (전화 : )
	⑧자동차등록번호	23어 2345
⑩사 용 기 간		2019. 07. 01. ～ 2020. 06. 31.
위와 같이 상기 자동차의 차고지 사용을 허가합니다. 2019 년 07 월 01 일 차고지사용자 홍 길 동 (서명 또는 인) 차고지소유자 제주특별자치도 (서명 또는 인) 경유 시‧읍면동 담당자 : 김 주 영 (인)
※ 자세한 사항은 뒤쪽을 참고하시기 바랍니다.

6. 차고지증명 신청서 작성 예시(대리인이 신고 할 경우)

[별지 제2호서식]                                                                                         (앞면)

차고지증명 신청서				□ 신규 □ 이전 □ 변경			접수 번호	201907010001
							처리기간 5일
자동차 소유자	① 성 명 (주대표자)	홍 길 동	② 생년월일				810701
	③ 주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (핸드폰 : 010-1234-5678 ) (연락처 : ) ※차고지증명 결과를 핸드폰으로 문자전송합니다.
	④ 자동차번호	23어 2345 □사전심의 신규등록시 차대번호, 사전심의시 공백			⑤ 소유여부		■개인 □법인
	⑥ 차 종	■ 승용 □ 승합 □ 화물			⑦ 규 모		□대형 ■중형 □경․소형
	⑧ 주차면 종류	■ 일반 □ 기계식 □ 경차 □ 전기차 □ 장애인			⑨ 크 기 (길이×폭×높이)		× × 기계식 주차장 이용시, 길이가 5m 이상인 경우 작성
	⑩ 사용본거지	■ ③항목의 주소와 동일 □ 화물, 승합 개인사업장 사용
차고지 확인 내용	⑪ 소 재 지	■ ⑩항목의 사용본거지와 동일
	⑫ 유 형	■자기주택 □임대주택 □자기소유거주지외 □공영 □민영 □기타(상가부설 등)
「제주특별자치도 차고지증명 및 관리 조례」제6조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 차고지증명을 신청합니다. 2019 년 07 월 01 일 신 청 인(대리인) 김 주 영 (서명 또는 인) 위임받아 신청하는 경우 대리인 생년월일 : . . 연락처 : 010-1234-5678 ■ 결과문자통보 제주특별자치도지사 귀하
■ [행정정보공동이용 동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 및 자동차관리정보 시스템으로 책임보험 가입사실을 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ■ [제3자 정보 제공 동의] 대상 : 관리사무소, 관리를 위탁 받은자 / 목적 : 차고지증명확인 / 항목 : 차량번호, 주소, 접수번호 신 청 인(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
위 임 장
차고지증명 신청건에 대하여 대리인에게 위임합니다.						2019 년 07 월 01 일
위임한 사람(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
※ 부정한 방법으로 차고지증명서를 제출한 자 또는 제출하게 해준 자는 제주특별법 476조에 따라 300만원 이하의 벌금 처분, 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. ※ 구비서류 및 처리절차, 항목별 작성 방법은 뒷면을 참고(이용)하시기 바랍니다.

7. 자동차의 사용본거지를 사업자등록지로 지정하는 경우

[별지 제2호서식]                                                                                         (앞면)

차고지증명 신청서				□ 신규 □ 이전 □ 변경			접수 번호	201907010001
							처리기간 5일
자동차 소유자	① 성 명 (주대표자)	홍 길 동	② 생년월일				810701
	③ 주 소	제주특별자치도 제주시 광양9길 10 (핸드폰 : 010-1234-5678 ) (연락처 : ) ※차고지증명 결과를 핸드폰으로 문자전송합니다.
	④ 자동차번호	23어 2345 □사전심의 신규등록시 차대번호, 사전심의시 공백			⑤ 소유여부		■개인 □법인
	⑥ 차 종	■ 승용 □ 승합 □ 화물			⑦ 규 모		□대형 ■중형 □경․소형
	⑧ 주차면 종류	■ 일반 □ 기계식 □ 경차 □ 전기차 □ 장애인			⑨ 크 기 (길이×폭×높이)		× × 기계식 주차장 이용시, 길이가 5m 이상인 경우 작성
	⑩ 사용본거지	제주특별자치도 광양8길 10 □ ③항목의 주소와 동일 ■ 화물, 승합 개인사업장 사용
차고지 확인 내용	⑪ 소 재 지	■ ⑩항목의 사용본거지와 동일
	⑫ 유 형	□자기주택 □임대주택 ■자기소유거주지외 □공영 □민영 □기타(상가부설 등)
「제주특별자치도 차고지증명 및 관리 조례」제6조제1항 및 같은 조례 시행규칙 제2조에 따라 위와 같이 차고지증명을 신청합니다. 2019 년 07 월 01 일 신 청 인(대리인) 홍 길 동 (서명 또는 인) 위임받아 신청하는 경우 대리인 생년월일 : . . 연락처 : 010-1234-5678 ■ 결과문자통보 제주특별자치도지사 귀하
■ [행정정보공동이용 동의] 본인은 이 건 업무처리와 관련하여 「전자정부법」제36조제1항에 따라 행정정보의 공동이용 및 자동차관리정보 시스템으로 책임보험 가입사실을 담당공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 아니하는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. ■ [제3자 정보 제공 동의] 대상 : 관리사무소, 관리를 위탁 받은자 / 목적 : 차고지증명확인 / 항목 : 차량번호, 주소, 접수번호 신 청 인(자동차소유자) : 홍 길 동 (서명 또는 인)
위 임 장
차고지증명 신청건에 대하여 대리인에게 위임합니다.						년 월 일
위임한 사람(자동차소유자) : (서명 또는 인)
※ 부정한 방법으로 차고지증명서를 제출한 자 또는 제출하게 해준 자는 제주특별법 476조에 따라 300만원 이하의 벌금 처분, 허위로 위임장을 작성 신청할 경우 「형법」 제231조와 제232조에 따라 5년이하 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다. ※ 구비서류 및 처리절차, 항목별 작성 방법은 뒷면을 참고(이용)하시기 바랍니다.

[별지 제1호서식]                                                                                  (앞면)

차고지 사용허가(동의)서

자동차 소유자

① 성명(주대표자)

홍 길 동

② 자동차 번호

23어 2345

(신규 등록시 차대번호, 사전 심의시 공백)

③ 주        소

제주특별자치도 제주시 광양9길 10

차고지

소유자

④ 성        명

김 주 영

⑤ 주        소

제주특별자치도 제주시 화삼로 32

⑥ 차고지 주소

제주시 광양9길 10

⑦ 사  용   기   간

■ 전출시까지

□ 기간         .     .     .      ~          .     .     .

※ 사용기간을 지정하지 않을 경우 사용본거지와 차고지가 동일한 경우는 전출시까지, 사용본거지와 차고지가 동일하지 않은 경우는 1년으로 사용허가 되기 때문에 유의하시기 바랍니다.

※ 공영·민영 주차장 이용시에는 반드시 기간 지정(1년 이상 필수)

위와 같이 상기 자동차의 차고지 사용을 허가(동의)합니다.             년     월     일

⑧

사용확인

(                )관리사무소장(관리를 위탁 받은자)

□ ⑧-1 공동주택(아파트, 빌라 등), 다가구주택 부설주차장 이용

김주영    (서명 또는 인)

연락처 : 010-4567-8901

※ 입주자 요청시 연락처를 제공합니다.

차고지 소유자

■ ⑧-2 인근지(공영·민영 등) 주차장, 기타

⑦항목의 차고지 사용기간을 확인하신 후 날인하여 주시기 바랍니다.

⑧항목의 공동주택, 다가구주택의 부설주차장을 이용하는 경우 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은자 확인이 필요

차고지 사용 동의	⑧-1 관리사무소 또는 관리를 위탁 받은 자가 없는 경우에만 사용

○ 차고지  사용자 :                      ○ 자동차등록번호 :

○ 사용기간 :  □ 전출시까지   □ 기간지정      .     .     .    ~      .     .     .

○ 주    소 :

○ 입 주 세 대 수 :                     ○ 동 의 세 대 수 :

위와 같이 주차장에 대한 상기 자동차의 차고지 사용에 동의합니다.

동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처	동 / 호	성 명	날인 또는 서명	연 락 처

* 작성방법을 읽고 기재합니다.

행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용사무별 공동이용 행정정보(구비서류)

이용사무 (이용목적)	공동이용 행정정보	동의여부 (동의 시 서명 또는 인)
차고지증명 신청 확인 및 발급	주민등록 등․초본	홍 길 동
	건물등기사항 증명서
	토지등기사항 증명서
	토지(임야) 대장

2. 이용기관의 명칭 : 제주특별자치도

3. 정보주체(본인)동의사항 등

○ 본인의 동의한 위 사무에 대한 행정정보를 이용기관이 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 「개인정보 보호법」제23조에 따른 건강에 관한 정보나 같은 법 시행령 제19조에 따른 주민등록번호, 여권번호, 운전면허의 면허번호 또는 외국인등록번호가 포함된 행정정보를 처리하는데 동의합니다.

○ 만일 위 행정정보를 이용기관이 처리에 대해 본인이 동의를 하지 아니할 경우에도 불이익은 없습니다. 다만, 동의하지 아니한 경우에는 그 해당 부분에 대해서는 직접 서류를 제출하여야 합니다.

2019 년  07 월  01 일

대상자 본인         성    명 : 홍 길 동  (서명 또는 인)

주민등록번호 : 810701-1234567

전화번호 : 010-1234-5678

8. 차고지증명 신청 사전심의 신청서 작성 예시

[별지 제3호서식]

차고지증명 신청 『사전심의』 신청서

차고지증명 승인 후 30일 이내에 자동차 등록을 하지 않을 경우 차고지증명신청이 취하됩니다.

신청자(자동차 구매 예정자) :   김 주 영    (서명 또는 인)

신청차량

차량명   : 아반떼            크  기(길이×폭×높이)   : 4,620× 1,800 × 1,440

차량형식 : □ 대형 ■ 중형 □ 소형 □ 경형

차고지증명 사전심의를 위한 시설점검표
점검항목	체크
	예	아니오
1. 도로에서 해당 차고지로 출입하는데 지장이 없으며 안전한가? · 도로에서 턱이 높거나 출입구(대문 개방 시)가 협소하여 진출입이 곤란한 경우 불인정	√
2. 차고지에 주차구획선이 표시되어 있는가? · 주차 구획선이 확인 가능하여야 하며, 비포장면 상 훼손이 쉬운 밧줄, 테이프 등은 불인정	√
3. 부설주차장에 위반행위(물건적치, 용도변경)가 없는가? · 물건이 적치되어 있는 경우 및 다른 용도로 사용되고 있는 경우 원상복구 후 신청	√
4. 차고지 부지(대지, 잡종지)로 적당한가? · 전, 임야, 과수원 등에 조성되어 있는 경우	√
5. (임차하는 경우만 작성) 차고지 임차가 가능한 곳인가? · 사용본거지에서 직선거리로 1,000m 이내	√

자동차구매

의사 확인

신청자(자동차 구매 예정자)가 자동차를 구매할 의사가 있는 것을 확인합니다.

( 기아자동차 이도점 ) 자동차 영업소 담당   홍길동    (서명 또는 인)